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SNAP/STEP

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Release of Confidential Information

By signing below, I give permission for KCC to share my personal information to Oregon Department of Human Services (DHS), Oregon Employment Department (OED), WorkSource Oregon, Vocational Rehabilitation, Klamath Works, Oregon Commission of the Blind, Veteran Services, & other agencies in order for me to participate in this grant-funded program.

In accordance with Federal law and U.S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color national origin, sex, age, or disability.
Funding for this project was provided by United States Department of Agriculture.
To file a complaint of discrimination, write USDA, Director, Office of Civil Rights; Room, 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 or call (202) 720-5964 (voice and TDD). USDA is an equal opportunity provider employer and lender.

Consentimiento Para Compartir Información Confidencial

Al firmar este documento, yo doy permiso para que KCC pueda compartir mis datos personales al Departamento de Servicios Humanos del Estado de Oregon (DHS), Departamento de Empleo de Oregon (OED), WorkSource Oregon, Rehabilitación Vocacional, Klamath Works, Comisión de Ciegos de Oregon, Servicios de Veteranos, y otras agencias para que yo pueda participar en este programa subvencionado.

Las agencias mencionadas anteriormente no discriminarán a nadie y ayudarán a todos los que califiquen. No le negaremos ayuda a ninguna persona según su edad, raza, color, nacionalidad, género, etnia, orientación sexual, religión, creencias políticas o discapacidad. Si cree que fue discriminado por alguna de estas razones, puede presentar una queja.

• Para presentar una queja: escriba al USDA, Director Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Ave, S.W., Washington D.C. 20250-9410 o llame al 202-720-5964 (voz y TDD). El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.

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Media Release / Comunicado de Prensa

I / Yo,

authorize / autorizo
do not authorize / NO autorizo

KCC to use my image, likeness, or name in media releases, promotional displays, on websites or on other printed or graphic materials. / a KCC a usar mi imagen, imagen o nombre en exhibiciones promocionales, publicaciones en sitios web, comunicados de prensa u otro material impreso o gráfico.

Student or Parent/Guardian Signature / Firma de alumno o Firma del Padre/tutor

Date / Fecha de hoy

Staff Signature / Firma personal

Date / Fecha de hoy