Forms | SNAP/STEP | Welcome to MyKCC!

This form is intended to find out more about your background, experience, college and career goals. These questions will help us maximize the resources and support we can provide you in order to reach your education and career goals.

Esta forma tiene la intención de obtener más información sobre su trasfondo y experiencia universitaria y sus metas para su carrera profesional. Estas preguntas nos ayudaran a maximizar los recursos y el apoyo que le podemos ofrecer para alcanzar sus metas.

Demographic Information / Informacion Demografica

Last name / Apellido

First name / Primer nombre

MI / Segundo nombre

Date of birth / Fecha de nacimiento

Mailing Address / Domicilio

Zip code / Codigo P.

Primary phone number / Numero de teléfono

Cell phone number / Numero de celular

Email address / Correo electrónico

Gender identity / Identidad de genero

Gender identity / Identidad de genero

Primary language spoken at home / Primer idioma

Other languages spoken by student: / Habla otros idiomas

Race and/or ethnicity / Raza y o Ethnica

Race (Choose one or more)

Ethnicity

Unreported
Not Hispanic/Latino
Hispanic/Latino

The following questions could help us identify special programs that you may qualify for.

Las siguientes preguntas nos pueden ayudar identificar para cual programa califica.

Are you a veteran of the United States Armed Services? / ¿Es Ud. Veterano de Los Estados Unidos?

Yes / Si
No / No

Are you the spouse of veteran of the United States Armed Services? / ¿Es su conyugue veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Yes / Si
No / No

Are you currently or have you ever been in foster care? /

¿Es Ud., o ha sido miembro de hogar de crianza?

Yes / Si
No / No

Are you registered for Selective Service? / ¿Está registrado para Servicio Selectivo

Yes / Si
No / No

Do you have a criminal record?/ ¿Tiene Ud. record criminal?

Yes / Si
No / No
Prefer not to answer / Prefiero no contestar

If Yes/ Si:

Felony / Crimen
Misdemeanor / Falta menor
Conviction / Convicto

Any other involvement with the criminal justice system that might affect your college or career goals? A criminal history will not result in a denial of services or scholarship funding. Please explain. / Un historial criminal no resultará en una denegación de servicios o financiamiento de becas. Explique cualquier otro problema con la justicia criminal en la que se haya visto envuelto y afecte sus clases.

Household Information / Jefe de familia

Is your current housing situation stable? / ¿Su situación de vivienda es estable?

Yes / Si
No

Have you been homeless in the past 12 months? /

¿Ha estado sin hogar en los últimos 12 meses?

Yes / Si
No

How many people live in your household, including you? / ¿Cuántas personas viven en su hogar, incluido usted?

Estimated Family Income / Ingresos aproximados de la familia

Less than $20,000 per yr / Menos de $20,000 al año
$20,000-$30,000 per yr / al año
$40,000-$50,000 per yr / al año
$50,000-$60,000 per yr / al año
$60,000 + per yr / al año

Do you or anyone in your household receive any of the following? (mark all that apply) / ¿Usted o alguien de su familia está recibiendo los siguientes beneficios?

SNAP (Food Stamps) / Estampillas de comida
Free or Reduced Lunch / Precio reducido para almuerzos escolares
SSI / Seguro social
TAMNF / Ayuda para familias necesitadas
WIC
Housing Assistance / Asistencia de vivienda
Unemployment /Desempleo
Trade Act Assistance

Have you applied for and/or do you currently receive any of the following financial assistance? (mark all that apply) / ¿Ha solicitado y o recibe alguna de las siguientes ayudas financieras?

Pell Grant / Beca Federal

Applied for / Solicitado
Receive / Recibiendo

Oregon Promise / Promesa Oregon

Applied for / Solicitado
Receive / Recibiendo

Oregon Opportunity Grant / Beca de Oregon

Applied for / Solicitado
Receive / Recibiendo

Scholarships / Becas

Applied for / Solicitado
Receive / Recibiendo

Student Loans / Prestamos

Applied for / Solicitado
Receive / Recibiendo

Work-Study /Empleo de estudio

Applied for / Solicitado
Receive / Recibiendo

Are you currently / Esta actualmente (mark all that apply)

Caring for a child under 6 / Cuidando un niño menor de 6 años
Caring for a disabled adult or child / Cuidando una persona discapacitada
A teen parent / Padre adolecente
A single parent caring for a child or children ages 6 to 12 / Un padre soltero que cuida a un niño o niños de 6 a 12 años
None of the above / Ninguno de los anteriores

What type of services/support are you receiving from these agencies? / ¿Qué tipo de servicios/apoyo está recibiendo de estas agencias?

Education/Educación

Are you currently a student? / ¿Es usted un estudiante?

Yes / Si
No

If yes, are you enrolled for:

Half Time or Less / Medio tiempo o menos
¾ Time / tiempo tres cuartos
Full Time / tiempo completo

Highest grade you completed / Grado de educación:

Below High School or GED / Menos que preparatoria
Some High School or GED / Algo de preparatoria
U.S. High School Diploma / Diploma de HS en U.S.
Some college but no credential / Algo de colegio y no credencial
College Certificate / Certificado de Colegio
Associates Degree / Grado Asociado
Bachelor’s Degree / Licenciatura
Advanced Degree / Grado Avanzado

Highest grade parent/guardian 1 completed / Grado de educación:

Below High School or GED / Menos que preparatoria
Some High School or GED / Algo de preparatoria
U.S. High School Diploma / Diploma de HS en U.S.
Some college but no credential / Algo de colegio y no credencial
College Certificate / Certificado de Colegio
Associates Degree / Grado Asociado
Bachelor’s Degree / Licenciatura
Advanced Degree / Grado Avanzado

Highest grade parent/guardian 2 completed / Grado de educación:

Below High School or GED / Menos que preparatoria
Some High School or GED / Algo de preparatoria
U.S. High School Diploma / Diploma de HS en U.S.
Some college but no credential / Algo de colegio y no credencial
College Certificate / Certificado de Colegio
Associates Degree / Grado Asociado
Bachelor’s Degree / Licenciatura
Advanced Degree / Grado Avanzado

Attended School in another country / Estudio en mi país de origen

You
Parent/guardian 1
Parent/guardian 2

Have you attended any other colleges, universities, vocational, or trade schools? / ¿Usted ha asistido a otros colegios, universidades, escuela vocacional o de intercambio?

Yes / Si
No

If Yes, where? Please enter the school name[s] & location[s] / Describa por favor nombre locación:

Have you requested your prior transcripts be sent to KCC? / ¿Han enviado sus transcripciones anteriores a KCC?

Yes / Si
No

Employment / Empleo

Are you currently physically & mentally able to work? / ¿Está usted física y mentalmente en capacidad de trabajar?

Yes / Si
No

Accommodations are available through Disability Services. If you have a disability that requires academic adjustments or services, please contact Disability Services as soon as possible for details on eligibility & deadlines to receive services. Some accommodations require several weeks to prepare. / Servicios de adaptación están disponibles, si usted tiene una discapacidad que requiere servicios y ajustes académicos, póngase en contacto con servicios de discapacidad tan pronto como sea posible para obtener información sobre elegibilidad para recibir los servicios. Algunas adaptaciones requieren varias semanas para poner en su lugar.

Are you currently working? / ¿Esta usted trabajando?

Yes, part time / Si, medio tiempo
Yes, full time / Si, tiempo completo
No

How did you hear about our program? / ¿Como se enteró de este programa?

Student Signature / Firma

Date / Fecha

Parent or Guardian Signature / Firma del padre o tutor

Date / Fecha

SNAP/STEP

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