CONSENT FOR RELEASE OF STUDENT INFORMATION

CONSENTIMIENTO PARA LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN ESTUDIANTIL

Klamath Center for Education and Training

La Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA) de 1974 otorga ciertos derechos a los estudiantes con respecto a la privacidad y el acceso a su información educativa. FERPA permite, y los programas de Habilidades Básicas para Adultos del Título II recogerán, a los fines del informe federal, información de identificación personal (PII) e información educativa para ingresar en la base de datos de Seguimiento de Programas y Estudiantes (TOPS). Esta base de datos almacena información sobre el progreso educativo y la información del estudiante para la Ley de Oportunidad e Innovación Laboral (WIOA). Además, la Oficina de Colegios Comunitarios y Desarrollo de la Fuerza Laboral está permitida por FERPA para recopilar y divulgar información personal identificable y educativa con el propósito de emparejar datos para informes federales de WIOA y para investigación educativa. Esta información incluye números de seguridad social y números de identificación de estudiante. Las personas pueden optar por dar su consentimiento para la divulgación de su información educativa para otros fines.

Completar y firmar el formulario a continuación le permite al programa de habilidades básicas para adultos recopilar y divulgar la información de otros estudiantes según se describe a continuación, para los fines que se describen a continuación.

Authorization for Release of Information Student Information:  Please print clearly. /  Por favor imprime claramente. 

Autorización para la divulgación de información Información del estudiante: Imprima con claridad.

ID number:

Número de identificación del estudiante:

Social Security Number:

Número de seguridad social:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Unavailable

Indisponible

Nombre:

Last/Apellido

First / Nombre de pila

Middle Initial/Inicial del segundo nombre 

Mailing Address:

Dirección de envio

Street/Calle

City/Ciudad

State/Estado

Zip/Código postal

Email Address/Dirección de correo electrónico:

Email student uses most regularly /El estudiante de correo electrónico usa con más frecuencia

Specific information to be released/ Información específica para ser lanzada: •

Personal identifiable information (PII) / Información de identificación personal (PII)

• Name/Nombre
• Address/Dircción
• Birthdate Fecha de nacimiento
• Social Security Number (SSN) or Identification (ID) number./ Número de seguro social (SSN) o número de identificación (ID).
• Education information/ Información sobre Educación

• Educational records/ Registros educativos
• Test results/ Resultados de la prueba
• Attendance/ Asistencia
• Occupation/ Ocupación
• Employment training, and/ Capacitación laboral, y
• Education goals and outcomes./ Objetivos y resultados educativos.  

Si firma este formulario indicando la autorización para divulgar su información, su información será compartida con los socios de WIOA, incluyendo, entre otros, la Comisión Coordinadora de Educación Superior de Oregón, el Departamento de Empleo de Oregón, el Departamento de Servicios Humanos de Oregón y el Departamento de Oregón de la Rehabilitación Vocacional.

Si firma este formulario que indica la autorización para divulgar su información, su información se puede compartir con otro programa de Educación Básica para Adultos de Oregon si decide transferir programas.

Doy mi consentimiento para divulgar la información anterior a las organizaciones mencionadas anteriormente y entiendo que mi consentimiento es voluntario y no es necesario para mi participación en ningún programa o servicio. También entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento completando el formulario de Revocación para la Liberación de Información (disponible en la oficina de K-CET).

Consent / Consentimiento:

Student Signature / Firma del alumno :

(by typing your name into the box you are providing an electronic signature / al escribir su nombre en el cuadro, está proporcionando una firma electrónica)

Signature Date / Fecha de firma:

Parent signature / Firma de los padres:

(if Student is under age 18  / si el estudiante es menor de 18 años)

(by typing your name into the box you are providing an electronic signature / al escribir su nombre en el cuadro, está proporcionando una firma electrónica)

Signature Date / Fecha de firma: