First Name / Primer Nombre
Middle Initial / Inicial de Segundo Nombre
Last Name / Apellido
Preferred Name / Nombre Preferido
Date of Birth / Fecha de nacimiento
Gender / Género
Social Security Number / Número de seguro Social
Social Security Nubmer Unavailable / Numero de Seguro Social no disponible
Mailing Address / Dirección
Home Phone / Teléfono de casa
City / Ciudad
Cell Phone / Teléfono móvil
State / estado
Personal Email Address / Dirección de correo electrónico personal
Zip Code / Código postal
County / Condado
Preferred Method of Communication / Medio preferible de comunicación
Emergency Contact
Emergency contact phone number:
Native Language / Lengua materna
Prevalent language spoken in the home as a child. Lenguaje hablado en casa cuando era niño
If you marked "Other" for language please specify / Si marcó "Otros" para el idioma, especifique
Ethnicity / Etnicidad
Race/Raza
Select your preferred term:
Citizenship classes are held 5 - 8 PM Tuesdays and Thursdays.
Clases de ciudadania son a las 5 - 8 PM, Martes y Jueves.
GED in English – Preparation for the GED test and Diploma. GED classes are held at KCC. Preparación para la prueba de GED y el examen para obtener el Diploma de secundaria/preparatoria en ingles.
Please choose morning, afternoon, or virtual classes. Por favor seleccione mañana, tarde, o clases virtuales.
Clases de GED en Espanól son a las 5 - 8 Lunes y Miercoles (Monday and Wednesday).
ESL: (English as a Second Language) Classes for Adults Students to learn or improve upon their English Language acquisition.
ESL: Clases de Inglés como Segunda Lengua para adultos que desean aprender o mejorar su conocimiento de Ingles.
Please choose your preferred class time (morning or afternoon).
Por favor, seleccione su tiempo de clase preferido (mañana o tarde).
Highest Grade Level Completed: (grade level by #)
Grado de estudio más alto completado:
If 50% or more of the above schooling occurred outside of the U.S. Mark YES
Si el 50% o más de los estudios anteriores ocurrieron fuera de la de EE. UU. Marque - SÍ
Highest Diploma / Degree Earned / Grado más alto recibido / Titulo obtenido
I earned the above outside of the U. S. / Obtuve los estudios mencionados fuera de los estados
Select one primary goal and one secondary goal. Seleccione un objetivo principal y un objetivo secundario.
Short-term Goal – Choose 1 / objetivo inmediato: elija 1
Other Attainable Goal / Otro objetivo alcanzable
Long-term Goal – Choose 1 / objetivo a largo plazo: elija 1
HOW DID YOU HEAR ABOUT THIS PROGRAM? ¿CÓMO SE ENTERÓ DE ESTE PROGRAMA?
Other / otro
